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上海大病醫(yī)療保險(xiǎn)最新政策

一、上海大病醫(yī)療保險(xiǎn)適用范圍

參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、享受居民大病保險(xiǎn)待遇的參保人員適用本通知(以下簡(jiǎn)稱“參保居民”)。

二、居民大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)

(一)市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心(以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心)受市人力資源和社會(huì)保障局(市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室)(以下簡(jiǎn)稱市人社局(市醫(yī)保辦))委托，通過(guò)市政府采購(gòu)中心進(jìn)行公開招標(biāo)，確定承辦居民大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu);并由市醫(yī)保中心與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂居民大病保險(xiǎn)委托合同，采用購(gòu)買服務(wù)的方式實(shí)施居民大病保險(xiǎn)。

(二)參保居民首次申請(qǐng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷時(shí)選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);一旦選定，年度內(nèi)原則上不要更改。

三、居民大病保險(xiǎn)的保障待遇

(一)根據(jù)《試行辦法》的規(guī)定，居民大病保險(xiǎn)包括重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療(化學(xué)治療、內(nèi)分泌特異治療、放射治療、同位素治療、介入治療、中醫(yī)藥治療)、部分精神病病種治療(精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病)。

2018年9月1日起，上海市高等院校在校學(xué)生患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一并納入居民大病保險(xiǎn)范圍。

(二)參保居民患上述大病，在上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人自負(fù)部分，納入居民大病保險(xiǎn)支付范圍，由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷50%。其中，參保居民中已參加上海市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分。

(三)居民大病保險(xiǎn)的支付范圍、審核管理等參照上海市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病的有關(guān)規(guī)定。

四、居民大病保險(xiǎn)的報(bào)銷材料

(一)參保居民(不含高等院校在校學(xué)生)申請(qǐng)辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

1、身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、《社會(huì)保障卡》(或《社會(huì)保障卡(醫(yī)療保險(xiǎn)專用)》);

2、符合上海市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單;

3、門急診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單等有關(guān)資料;

4、年度首次申請(qǐng)時(shí)需提供與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或社區(qū)家庭醫(yī)生建立簽約服務(wù)關(guān)系的協(xié)議書;

5、如果委托他人辦理報(bào)銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時(shí)，還應(yīng)當(dāng)提供被委托人的身份證。

(二)高等院校在校學(xué)生申請(qǐng)辦理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷手續(xù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供以下材料：

1、身份證(未領(lǐng)取身份證的提供其他有效身份證件)、學(xué)生證;

2、醫(yī)療保障住院結(jié)算憑證;

3、符合上海市醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)或上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷結(jié)算單;

4、門急診病歷、出院小結(jié)、費(fèi)用明細(xì)清單等有關(guān)資料;

5、如果委托他人辦理報(bào)銷事宜，被委托人在提供上述資料的同時(shí)，還必須提供被委托人的身份證。

五、居民大病保險(xiǎn)的報(bào)銷流程

(一)參保居民發(fā)生大病醫(yī)療費(fèi)用后，應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)開具之日起的六個(gè)月內(nèi)到本人選定的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷大病醫(yī)療費(fèi)用，并提供相應(yīng)的材料。

(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受理申請(qǐng)后，按照上海市居民大病保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核。

(三)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在5個(gè)工作日內(nèi)完成申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用的審核、結(jié)算及報(bào)銷款支付。報(bào)銷款的支付原則上采用銀行卡的形式。

六、居民大病保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算與撥付

(一)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算

1、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按月匯總居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷費(fèi)用，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表，生成計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)。

2、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)于每月的1日至10日，持上月醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算表、結(jié)算申報(bào)表以及計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫(kù)數(shù)據(jù)，向市醫(yī)保中心申請(qǐng)結(jié)算。

3、市醫(yī)保中心根據(jù)上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行審核，經(jīng)審核不符合規(guī)定的費(fèi)用不予支付;符合規(guī)定的費(fèi)用在每月月底前予以撥付。

(二)服務(wù)費(fèi)用的結(jié)算

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)全年考核后的實(shí)際報(bào)銷情況，于次年第一季度填報(bào)上海市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用撥付結(jié)算申請(qǐng)表，經(jīng)市醫(yī)保中心進(jìn)行審核后，在10個(gè)工作日內(nèi)向其撥付服務(wù)費(fèi)用。

(三)上述用于購(gòu)買居民大病保險(xiǎn)的資金，按照財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、衛(wèi)生計(jì)生委、保監(jiān)會(huì)《關(guān)于利用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)財(cái)務(wù)列支辦法的通知》的規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支。

(四)市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)制定居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦考核辦法，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行日常考核與年度考核;考核結(jié)果與服務(wù)費(fèi)用的結(jié)算掛鉤。

七、其他

(一)參保居民申請(qǐng)享受居民大病保險(xiǎn)待遇的，應(yīng)同時(shí)符合享受上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件。

(二)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受理居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)的啟動(dòng)時(shí)間為2018年1月30日。

(三)本通知自2018年1月30日起實(shí)施，有效期至2018年12月31日。

對(duì)2018年7月1日至本文件實(shí)施之日期間發(fā)生的費(fèi)用，符合上海市居民大病保險(xiǎn)范圍的，可按本文件規(guī)定報(bào)銷。