王女士是一家廣告公司的職員。今年五月，她為一家保險公司投保了重大疾病保險和住院醫(yī)療補(bǔ)助。當(dāng)保險被保險時沒有通知任何疾病。保險公司以標(biāo)準(zhǔn)的形式承保保險。保險條款規(guī)定，等候期為3個月。規(guī)定在住院的前提下，同一疾病住院前后1個月的門診費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在保險限額內(nèi)承擔(dān)。
7月2日，王女士在常規(guī)體檢中發(fā)現(xiàn)慢性盆腔炎和子宮肌瘤。醫(yī)生建議住院治療。隨后，王女士在身體檢查的第二天繼續(xù)進(jìn)行門診治療，并在9月份開始住院。出院后，王女士向保險公司申請重大疾病險和住院補(bǔ)貼的理賠，卻遭到保險公司拒賠。
事實(shí)上，購買醫(yī)療保險會有一個等待期，也稱為觀察期。目前，醫(yī)療保險主要分為重大疾病保險和一般住院保險。前者的等待期一般在90天和180天之間，后者的等待期多在30天到90天之間，具體各家保險公司的險種會略有差異。如果保險責(zé)任發(fā)生在等待期內(nèi)，保險公司將不承擔(dān)理賠責(zé)任。
在2006年8月發(fā)布的現(xiàn)行有效的 《健康保險管理辦法》中，進(jìn)一步明確規(guī)范了保險合同設(shè)立疾病保險責(zé)任等待期的行為。市場上，各家保險公司應(yīng)針對不同的健康險產(chǎn)品，訂立不同時間的等待期，相應(yīng)的費(fèi)率也會有所不同。
上述王女士的案例中，大家對于案例中的一些情況已經(jīng)有了一定的了解，我們可以發(fā)現(xiàn)的就是盡管王女士住院接受治療是在3個月的等待期之后，但健康險所承保的風(fēng)險實(shí)際應(yīng)該為疾病的發(fā)生。王女士的疾病發(fā)現(xiàn)日在7月，其后馬上進(jìn)行門診治療，即可認(rèn)為保險事故是發(fā)生在等待期之內(nèi)的。不過，等待期內(nèi)疾病拒賠，并不意味著健康險保險合同失效。事實(shí)上，如客戶因等待期內(nèi)的疾病未得到保險公司賠付，僅是指等待期內(nèi)的疾病不在保險合同的責(zé)任范圍，保險合同仍然有效。只要客戶以后發(fā)生的保險事故屬于保險合同的責(zé)任范圍，保險公司仍會承擔(dān)相應(yīng)的理賠責(zé)任。
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