當(dāng)下被投訴最多的行業(yè)之一應(yīng)該就是保險了。關(guān)于這也不賠那也不賠的保險案例實(shí)在是傷透了消費(fèi)者的心。事實(shí)上，保險理賠也有蝴蝶效應(yīng)，一個細(xì)節(jié)往往導(dǎo)致能否成功理賠，其中與保險業(yè)務(wù)員、醫(yī)生的溝通很重要。

案例工作滑倒受傷卻被拒賠

一公司為其員工投保某保險公司的團(tuán)體人身意外傷害保險,并附加意外傷害醫(yī)療費(fèi)用保險。在其合同有效期內(nèi)的一天，工作中的被保險人張女士由于地滑不慎滑倒，扭傷了腰部。后經(jīng)醫(yī)院拍片，診斷為腰椎肩盤突出導(dǎo)致疼痛，要求張女士接受住院治療。住院一星期后，花費(fèi)4000多元。這種情況報銷嗎？

通常消費(fèi)者認(rèn)為地滑摔倒是意外事故，應(yīng)該賠償，但事實(shí)上類似這種情況被拒賠的不在少數(shù)。因為意外傷害是指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件，而腰椎肩盤突出本身屬于疾病，因此保險公司沒有給予張女士賠償。

專家拒賠其實(shí)可避免

其實(shí)，很多拒賠是可以避免的。編者了解到，部分消費(fèi)者購買保險后往往先斬后奏，這是導(dǎo)致保險拒賠或惜賠的原因之一。此外，由于保險代理人出于保險相關(guān)知識水平的原因，沒有給客戶提供可以有效避免麻煩的建議也是原因之一。

對此，保險專家建議，首先要到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)就診，很多人貪圖方便就近找一般的小門診就診導(dǎo)致拒賠，如果需要住院則必須到就近的保險公司指定醫(yī)院治療。其次，和醫(yī)生的溝通很重要。以張女士為例，能否賠償要看具體診斷的結(jié)果是否與摔傷有關(guān)，需向醫(yī)生著重說明是因為摔傷后導(dǎo)致的疼痛。因為這類情況能否賠償，醫(yī)生在病歷本上的自述欄內(nèi)容很可能決定索賠的成敗。只要確認(rèn)是因為摔傷導(dǎo)致疼痛則可以獲賠。如果與摔傷無關(guān)的疾病，則不在賠償范圍內(nèi)。

提醒注意細(xì)節(jié)可順利理賠

那么具體該注意哪些呢？就診時最好明確告知醫(yī)生，醫(yī)療費(fèi)需要到保險公司報銷的，所以要按社保用藥標(biāo)準(zhǔn)治療。如果不提示需要符合用藥標(biāo)準(zhǔn)，則病人和醫(yī)生都可能追求用貴些的自費(fèi)藥，導(dǎo)致部分醫(yī)藥費(fèi)無法賠償。如果沒有明確強(qiáng)調(diào)因為摔傷，也許醫(yī)生可能會在病歷自述欄上只說該病人感覺腰部劇痛前來就診，在理賠時容易產(chǎn)生歧義：是投保人自身疾病原因疼痛還是摔傷導(dǎo)致受傷疼痛，如果拿不出有效證據(jù)，往往容易與保險公司扯皮。

此外，還有一個細(xì)節(jié)很重要，在電話報案時需說明因為摔傷后疼痛，需要到醫(yī)院就診。提供可以有效避免麻煩的建議也是原因之一。

對此，保險專家建議，首先要到正規(guī)醫(yī)院就醫(yī)就診，很多人貪圖方便就近找一般的小門診就診導(dǎo)致拒賠，如果需要住院則必須到就近的保險公司指定醫(yī)院治療。其次，和醫(yī)生的溝通很重要。以張女士為例，能否賠償要看具體診斷的結(jié)果是否與摔傷有關(guān)，需向醫(yī)生著重強(qiáng)調(diào)是什么原因?qū)е碌奶弁础Ｒ驗檫@類情況能否賠償，醫(yī)生在病歷本上的自述欄內(nèi)容很可能決定索賠的成敗。只要確認(rèn)是因為摔傷導(dǎo)致疼痛則可以獲賠。如果與摔傷無關(guān)的疾病，則不在賠償范圍內(nèi)。