投保案例：梁先生今年30歲，有社保，于2009年在某公司投保了一款健康保障計(jì)劃，保額12萬元，附加重大疾病保險(xiǎn)8萬元，年交保險(xiǎn)費(fèi)5573元。去年夏天，梁先生出現(xiàn)頭痛癥狀，之后被確診腦膠質(zhì)瘤（腦癌）。梁先生為治療上述疾病，先后住院三次，住院總費(fèi)用86177元，社保共報(bào)銷35703元，個(gè)人自費(fèi)50474元。

保險(xiǎn)公司根據(jù)合同約定，一次性賠付梁先生20萬元重疾保險(xiǎn)金。

對(duì)比以上數(shù)據(jù)，不難發(fā)現(xiàn)社保住院醫(yī)療險(xiǎn)的報(bào)銷與商業(yè)重疾險(xiǎn)的賠付相差甚遠(yuǎn)。中意人壽保險(xiǎn)專家蔡仁軍向筆者介紹了社保住院報(bào)銷的方式。社保住院醫(yī)療報(bào)銷的資金來源于社保統(tǒng)籌基金，為了控制醫(yī)療費(fèi)用上漲過快和衛(wèi)生資源浪費(fèi)，社保局一般會(huì)作如下規(guī)定：

規(guī)定統(tǒng)籌基金中不予支付的用藥或項(xiàng)目：即自費(fèi)藥品或自費(fèi)項(xiàng)目。上述案例中梁先生三次住院都用了一種抗腦癌藥，該藥屬全自費(fèi)藥，三百多元一粒，梁先生一共用了90粒，單這一種藥就得自費(fèi)29000多元；還有其他一些全自費(fèi)藥共花費(fèi)數(shù)百元；醫(yī)療廢物集中處置費(fèi)、病房空調(diào)降溫費(fèi)需個(gè)人全自費(fèi)，此項(xiàng)八百多元，全自費(fèi)共計(jì)31026元。

起付線：又稱扣除保費(fèi)，它是由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付的最低標(biāo)準(zhǔn)，低于起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用全部由病人自負(fù)，超過起付線以上的費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。廣州市在職人員在三級(jí)醫(yī)院住院治療的起付線是2000元，梁先生三次住院需自付12767元。

按比例分擔(dān)：又稱共付保險(xiǎn)，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和被保險(xiǎn)人按一定比例共同償付醫(yī)療費(fèi)用，這個(gè)比例可以是固定的,也可以是變動(dòng)的。如某些藥物和醫(yī)用材料雖屬公費(fèi)范圍，但個(gè)人還需自費(fèi)一部分，從50%~90%不等，梁先生此項(xiàng)支出900多元；某些項(xiàng)目的治療費(fèi)用報(bào)銷80%，梁先生需自費(fèi)4000多元；CT、MRI檢查費(fèi)用社保報(bào)銷70%，個(gè)人自費(fèi)30%即1341元。合計(jì)自費(fèi)6681元。

封頂線：也叫限額保險(xiǎn)，是與起付線相反的費(fèi)用分擔(dān)方法。該方法先規(guī)定一個(gè)費(fèi)用封頂線，社保只償付低于封頂線以下的費(fèi)用，超出部分由參保人或參保人與其單位共同分擔(dān)。

商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種

蔡仁軍表示，商業(yè)重疾險(xiǎn)是定額給付型險(xiǎn)種，只要達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的條件保險(xiǎn)公司就要賠付。蔡仁軍表示，梁先生投保的是一款兩全保險(xiǎn)和附加重大疾病保險(xiǎn)，其賠付的條件是：如果被保險(xiǎn)人于本合同簽發(fā)日起或最后一次復(fù)效日起90天后首次發(fā)病并經(jīng)?？漆t(yī)生首次確診患有任何一項(xiàng)符合重大疾病定義的疾病，保險(xiǎn)公司就要按合同約定賠付重大疾病保險(xiǎn)金。