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明明白白醫(yī)療險理賠,醫(yī)療保險理賠信息

案例:劉女士是個好管家,她遇到了她的丈夫洪先生,他是個中年人??紤]到家庭經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定,她于2004年9月到保險公司為洪先生投保了終身重大疾病保險、住院醫(yī)療保險、住院醫(yī)療補貼、人身意外傷害保險和人身意外傷害附加醫(yī)療保險。投保半年后的一天,洪先生騎自行車外出路上為躲避高速行駛的大貨車,連人帶車摔倒在路邊不能動彈。經(jīng)好心的路人將其送進(jìn)附近的醫(yī)院,診斷為“右髂骨骨折,左膝前皮挫傷”。洪先生住院治療十天后出院,隨即向承保的保險公司提出索賠申請,要求保險公司按照人身意外傷害附加醫(yī)療保險和住院醫(yī)療補貼的條款賠付。

保險公司:索賠人立案后,對被保險人洪先生的保險情況進(jìn)行調(diào)查確認(rèn),被保險人洪先生遭受的事故是意外傷害。醫(yī)院必須住院,醫(yī)院符合保險條款規(guī)定的醫(yī)療等級,屬于保險公司的保險責(zé)任。

隨后,索賠人檢查了被保險人洪先生提交的12份醫(yī)療費收據(jù),發(fā)現(xiàn)大部分醫(yī)療費用屬于保險公司的保險責(zé)任。具體如下:

醫(yī)藥費1810.80元 治療費302.20元 檢查費708.02元 床位費1200.00元 合計4021.02元

另有一部分屬于保險公司保險責(zé)任之外的金額,明細(xì)如下:

其他費34.00元 取暖費100.00元 陪住費50.00元 生活類費用122.60元;合計306.60元

按照上述審核結(jié)果,保險公司決定在扣除保險責(zé)任之外的金額306.60元后,向被保險人洪先生給付保險金4021.02元,另住院補貼700元,合計4721.02元。

疑惑:投保人劉女士和被保險人洪先生得知這一結(jié)果后,十分疑惑:都是醫(yī)院的收費,為何306.60不能賠付?

保險專家意見:保險合同規(guī)定了“免責(zé)”條款,被保險人因意外傷害所發(fā)生的下列醫(yī)療費用,本公司不負(fù)賠償責(zé)任。這些醫(yī)療費用包括掛號費、陪護(hù)費、伙食費、誤工費、病歷費等,還包括《社會基本醫(yī)療保險管理條例》及相關(guān)證明文件規(guī)定的非繳費醫(yī)療項目。如掛號費、點名手術(shù)附加費、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等項目。洪先生不能賠付部分,均在責(zé)任免除條款之列。

*本資料所載內(nèi)容僅供您更好地理解保險知識之用;您所購買的產(chǎn)品保險利益等內(nèi)容以保險合同載明為準(zhǔn)。部分內(nèi)容來源于網(wǎng)絡(luò),僅供參考
本文標(biāo)簽: 理賠 醫(yī)療險 醫(yī)療
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