職工和離退休人員因病或者非因工負(fù)傷一次性住院的醫(yī)療費(fèi)用，或者30日內(nèi)累計(jì)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)2000元的，屬于重大疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌范圍。
但是，有下列情形之一的醫(yī)療費(fèi)用，不屬于重大疾病醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的范圍：未經(jīng)批準(zhǔn)未住院的（緊急救護(hù)除外）；職業(yè)病、工傷的；舊工傷復(fù)發(fā)；交通事故患者；因本人違法造成傷害的;因責(zé)任事故引起食物中毒的;因自殺導(dǎo)致治療的(精神病發(fā)作除外);因醫(yī)療事故造成傷害的;按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。
重大疾病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金采用分級(jí)計(jì)算和累計(jì)支付的方式支付醫(yī)療費(fèi)。醫(yī)療費(fèi)用的支付金額在2000元以上。具體標(biāo)準(zhǔn)如下：支付金額的90%在2000元以上5000元以下。5000元以上1萬(wàn)元以下的部分支付85%;1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下的部分支付80%;3萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下的部分支付85%;5萬(wàn)元以上的部分支付90%。
醫(yī)療費(fèi)用中，大病統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用的剩余部分，由企業(yè)、職工和離退休人員承擔(dān)。企業(yè)的負(fù)擔(dān)不得低于百分之七十。職工和離退休人員因病住院治療需要提前交納押金的，由企業(yè)統(tǒng)一支付。企業(yè)墊付確有困難的，可以向區(qū)、縣社會(huì)保險(xiǎn)基金管理機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，在大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金中按比例墊付。
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