基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。

實(shí)行起源

1998年12月，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)），要求在全國范圍內(nèi)建立以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為核心的多層次的醫(yī)療保障體系。該《決定》指出，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的主要任務(wù)是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，即適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制，根據(jù)財(cái)政、企業(yè)和個(gè)人承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則是：基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。

相關(guān)說明

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

參加人員

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）的規(guī)定，城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這就是說，必須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位和職工，既包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位也包括城鎮(zhèn)各類企業(yè)，既包括國有經(jīng)濟(jì)也包括非國有經(jīng)濟(jì)單位，既包括效益好的企業(yè)也包括困難企業(yè)。這是目前我國社會(huì)保險(xiǎn)制度中覆蓋范圍最廣的險(xiǎn)種之一。

但對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，國家明確由各省、自治區(qū)、直轄市人民政府確定。這主要是考慮到對(duì)這部分人群管理的狀況和醫(yī)療保險(xiǎn)本身的特殊性。如果硬性納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，而管理能力又跟不上，則有可能導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出控制不住，增加基金超支的風(fēng)險(xiǎn)。

農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)嗎？

勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于貫徹兩個(gè)條例擴(kuò)大社會(huì)保障覆蓋范圍加強(qiáng)基金征繳工作的通知》（勞社部發(fā)〔1999〕10號(hào)）規(guī)定，農(nóng)民合同制職工參加單位所在地的社會(huì)保險(xiǎn)，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為職工建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。農(nóng)民合同制職工在終止或解除勞動(dòng)合同后，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以將基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額一次性發(fā)給本人。

個(gè)人繳費(fèi)

首先，各統(tǒng)籌地區(qū)要確定一個(gè)適合當(dāng)?shù)芈毠へ?fù)擔(dān)水平的個(gè)人基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，一般為工資收入的2%。其次，由個(gè)人以本人工資收入為基數(shù)，按規(guī)定的當(dāng)?shù)貍€(gè)人繳費(fèi)率繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)應(yīng)按國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的工資收入統(tǒng)計(jì)口徑為基數(shù)，即以全部工資性收入，包括各類獎(jiǎng)金、勞動(dòng)收入和實(shí)物收入等所有工資性收入為基數(shù)，乘以規(guī)定的個(gè)人繳費(fèi)率，即為本人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第三，個(gè)人繳費(fèi)一般不需個(gè)人到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)去繳納，而是由單位從工資中代扣代繳。

繳費(fèi)基數(shù)

基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)基數(shù)是用人單位以國家規(guī)定的職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，職工以本人上年工資收入為繳費(fèi)基數(shù)。職工工資收入高于當(dāng)?shù)芈毠て骄べY300%的，以當(dāng)?shù)芈毠て骄べY的300%為繳費(fèi)基數(shù)。

建立賬戶

按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)[1998]44號(hào)）的規(guī)定，個(gè)人帳戶的注入資金來自于個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)兩部分：個(gè)人繳費(fèi)的全部記入個(gè)人帳戶，單位繳費(fèi)的一部分記入個(gè)人帳戶。單位繳費(fèi)一般按30%左右劃入個(gè)人帳戶。但由于每個(gè)年齡段職工的醫(yī)療消費(fèi)支出水平存在很大差別，因此在統(tǒng)籌地區(qū)確定單位繳費(fèi)記入每個(gè)職工劃入帳戶比例時(shí)，要考慮年齡因素，確定不同年齡檔次的不同劃入比例。確定單位繳費(fèi)劃入個(gè)人帳戶的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)個(gè)人帳戶的支付范圍和職工年齡等因素確定。

統(tǒng)籌基金的注入資金主要來自單位繳費(fèi)部分。單位繳費(fèi)用于劃入個(gè)人帳戶后剩余的部分即為統(tǒng)籌基金的資金。

賬戶處理

職工個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)帳戶的本金和利息均歸職工個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。因此，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工死亡后，其個(gè)人醫(yī)療帳戶仍有余額的，可作為遺產(chǎn)，由其親屬按《繼承法》規(guī)定實(shí)施繼承。同時(shí)，其個(gè)人醫(yī)療帳戶臺(tái)帳、《職工醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)手冊》由醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收回注銷。

定點(diǎn)醫(yī)療

根據(jù)勞動(dòng)保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號(hào)）的規(guī)定，參保人員在獲得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)，提出個(gè)人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇意向，由所在單位匯總后，統(tǒng)一報(bào)送統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人的選擇意向統(tǒng)籌確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

除獲得定點(diǎn)資格的?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，參保人員一般可再選擇3至5家不同層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中至少應(yīng)包括1至2家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括一級(jí)醫(yī)院以及各類衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）。參保人員對(duì)選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可在1年后提出更改要求，由統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

費(fèi)用報(bào)銷

企業(yè)職工因患病來不及到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療時(shí)能否報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用？

根據(jù)勞動(dòng)保障部等部門《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號(hào)）規(guī)定，參保人員應(yīng)在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并可自主決定在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥或持處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。除急診和急救外，參保人員在非選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，不得由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。因此，職工如患急病確實(shí)來不及到選定的醫(yī)院醫(yī)治，自己到附近的醫(yī)院診治，持有醫(yī)院急診證明，其醫(yī)藥費(fèi)用，可由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。