無(wú)獨(dú)有偶，不久前，孫女士投保的某保險(xiǎn)公司的《人身意外傷害保險(xiǎn)附加合同》也碰到了意外險(xiǎn)拒賠的問(wèn)題。

孫女士于3年前投保了一份保額10000元的意外保險(xiǎn)，一直如期交費(fèi)，所幸并未發(fā)生任何意外事故。2004年6月，孫女士因?yàn)樗X(jué)落枕去醫(yī)院就診，醫(yī)生診斷為落枕，頸背肌筋膜炎，無(wú)外傷，由于不是很?chē)?yán)重并未入院治療，只是看了門(mén)診，連同掛號(hào)費(fèi)總共210元。隨后，孫女士去保險(xiǎn)公司提出索賠申請(qǐng)，但是遭到保險(xiǎn)公司拒賠。

孫女士對(duì)這樣的決定不能接受，認(rèn)為根據(jù)該保險(xiǎn)條款第16條釋義的約定：意外傷害是指以外來(lái)的，突發(fā)的，非本意的，非疾病的客觀事件為直接且單獨(dú)的原因致使身體受到的傷害。據(jù)此解釋?zhuān)砩纤X(jué)落枕，首先是外來(lái)因素造成的，突發(fā)的，自己不愿意發(fā)生的損害事故，而且這也并非是疾病，至于診斷結(jié)果頸背肌筋膜炎應(yīng)當(dāng)是由落枕引起的，即使頸背肌筋膜炎是疾病，也是先由落枕這個(gè)意外事故引起的后果，所以理所當(dāng)然符合意外的定義，卻為何會(huì)遭到保險(xiǎn)公司拒賠呢?

疾病不屬于意外

筆者聯(lián)系了相關(guān)保險(xiǎn)公司，理賠人員解釋說(shuō)：落枕就是一種疾病，根據(jù)被保險(xiǎn)人提供的病歷材料，落枕就是頸背肌筋膜炎，落枕實(shí)際上是我們的中醫(yī)稱(chēng)法，也是我們的俗稱(chēng)，而頸背肌筋膜炎是通常的西醫(yī)稱(chēng)法。只是一般在很多人的傳統(tǒng)觀念中，都不認(rèn)為落枕是疾病。其實(shí)落枕的誘因有很多，睡覺(jué)姿勢(shì)不對(duì)，來(lái)自于外力的非正常壓迫，受風(fēng)受寒都可能導(dǎo)致落枕。

再者，意外傷害理賠還有一個(gè)重要依據(jù)，就是要判斷造成這種傷害的最直接和最接近的原因是否是因?yàn)橐馔庖鸬?，例如，某人發(fā)身車(chē)禍造成骨折，我們判斷車(chē)禍?zhǔn)且环N外來(lái)的、突發(fā)的、并非被保險(xiǎn)人意愿的非疾病因素，而且導(dǎo)致了骨折的后果，構(gòu)成了有必然聯(lián)系的因果關(guān)系，那么意外傷害理賠的前提便成立了。而在該案例中，并無(wú)法判斷孫女士的落枕存在這種有必然聯(lián)系的意外傷害因素，故無(wú)法按照意外傷害的約定進(jìn)行賠付。