成都市醫(yī)保局將推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，實(shí)行按病種、按人頭等復(fù)合付費(fèi)方式，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)

成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局近日對(duì)成都匯康中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院有限公司等42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處以暫停醫(yī)保業(yè)務(wù)。這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛報(bào)費(fèi)用、串換藥品、掛床住院等違規(guī)情況。

據(jù)悉，今年上半年以來(lái)，全市共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)407家。市醫(yī)保局將推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，實(shí)行按病種、按人頭等復(fù)合付費(fèi)方式，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

上半年

407家醫(yī)療機(jī)構(gòu)被查

近日，成都市醫(yī)保局開(kāi)展了專項(xiàng)行動(dòng)，檢查全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)保政策規(guī)定、履行《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議》情況。重點(diǎn)檢查兩定機(jī)構(gòu)參保人員住院真實(shí)性、治療合理性、醫(yī)療費(fèi)用合理控制等項(xiàng)目。對(duì)全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保單位、兩定機(jī)構(gòu)貫徹執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)政策情況進(jìn)行清理。對(duì)全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌基金巡查，總結(jié)交流醫(yī)保經(jīng)辦工作中的經(jīng)驗(yàn)做法，對(duì)影響基金安全的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行排查，提出有針對(duì)性的措施和辦法，促進(jìn)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行安全。

今年6月，市醫(yī)保局組織各區(qū)（市）縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專項(xiàng)檢查，全市投入檢查人員3365人次，現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)646家；查閱病歷14369份，回訪參保人員4164人次。

今年上半年以來(lái)，經(jīng)調(diào)查核實(shí)取證、現(xiàn)場(chǎng)簽字認(rèn)可、處理結(jié)果預(yù)告等法定程序，共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)407家，其中限期整改365家、暫停醫(yī)保服務(wù)42家。這些定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在虛報(bào)費(fèi)用、串換藥品、掛床住院等違規(guī)情況。

醫(yī)保監(jiān)管辦法

10月底前出臺(tái)

市醫(yī)保局將推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，實(shí)行按病種、按人頭等復(fù)合付費(fèi)方式，實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。

市醫(yī)保局正會(huì)同市發(fā)改委、市經(jīng)信委、市衛(wèi)生局、市醫(yī)管局和市食藥監(jiān)局等部門，制定《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》和《監(jiān)控信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)施方案》，完善醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)信息庫(kù)，形成包括醫(yī)?；鸨O(jiān)管辦法、監(jiān)管信息系統(tǒng)、專業(yè)監(jiān)管隊(duì)伍組成的監(jiān)管體系。預(yù)計(jì)今年10月底前，相關(guān)辦法和方案將出臺(tái)。市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人說(shuō)：我們將管理從醫(yī)院延伸到醫(yī)保醫(yī)師，更加精細(xì)化。違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師，可能被取消為參保病人服務(wù)的資格。

大邑試點(diǎn)

為醫(yī)保醫(yī)師建誠(chéng)信檔案

今年大邑縣率先在全市范圍內(nèi)試行醫(yī)保醫(yī)師管理制度。6月，大邑縣人社局與該縣42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂了醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)管理協(xié)議，并為740余名醫(yī)保醫(yī)師建立了誠(chéng)信檔案。針對(duì)醫(yī)保醫(yī)師以醫(yī)謀私、通過(guò)不良手段獲取非法利益、嚴(yán)重侵害參保人權(quán)益等情況，根據(jù)辦法規(guī)定，要進(jìn)行量化扣分。

大邑縣人社局負(fù)責(zé)人告訴記者，根據(jù)違規(guī)行為情節(jié)輕重不同，設(shè)置了1分、3分、6分、12分等不同檔次扣分，并記錄入檔，定期向社會(huì)公布。在協(xié)議有效期內(nèi)違規(guī)累計(jì)扣分達(dá)6分的，給予書(shū)面告知；累計(jì)扣分達(dá)9分的，暫停醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格6個(gè)月；累計(jì)扣分達(dá)12分的，按服務(wù)協(xié)議約定終止協(xié)議，兩年內(nèi)不得從事醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)。