主要的疾病保險只是用于預(yù)防，這是大家在投保的時候都抱有的一種心態(tài)，投保人在保險的同時，心里也在想，輪到他這樣做了。然而，隨著人們生活水平的普遍提高和醫(yī)療事業(yè)的進步，人們的預(yù)期壽命越來越長，相關(guān)的主要疾病日益成為人們生命和健康的主要威脅。于是為了在一旦患了重大疾病后，能夠及時得到經(jīng)濟上的補償，保險公司的重大疾病商業(yè)保險也越來越受到人們的青睞。但由于在疾病和承保責(zé)任范圍界定上的專業(yè)性和復(fù)雜性，由重大疾病引發(fā)的爭議也逐漸增多。

電灼治療肝腫瘤是一種手術(shù)嗎？癌癥患者是否在手術(shù)期間進入手術(shù)室進行手術(shù)？保險公司拒絕解決索賠，因為它不算作經(jīng)營，但法官認為它是廣義的運營，并判決保險公司解決索賠。

張先生于1995為一家壽險公司投保了癌癥保險。根據(jù)保險合同的規(guī)定，因癌癥、癌癥等并發(fā)癥需要手術(shù)治療的，可以同時申請手術(shù)醫(yī)療保險。

此后，張先生不幸罹患肝癌，并先后到醫(yī)院陸續(xù)接受了五次肝腫瘤電燒手術(shù)。若按照保險合同的約定，張先生每次均可申請手術(shù)醫(yī)療保險，保險公司應(yīng)理賠保險金共計四萬元，但張先生卻只拿到兩萬多元的醫(yī)療保險金，并且每次張先生申請理賠時，都需要按照保險公司的要求，簽定同意書承認該手術(shù)不符合手術(shù)給付約定，保險公司是從寬認定給的慰問金，并放棄再行電頻燒灼術(shù)的請求權(quán)后，方能拿到部分保險金。要張先生簽署同意書的保險公司認為：1、該手術(shù)非經(jīng)由外科手術(shù)切除患部；2、患者并未進入外科手術(shù)室3、也未由外科醫(yī)師治療。因此，張先生的情況與保險合同所指的外科手術(shù)的限制條件明顯不相符，所以保險公司是通融賠付。

同時，保險公司還認為：按照全民健保支付標(biāo)準就特約醫(yī)院實施手術(shù)時，可申報手術(shù)費及手術(shù)一般材料費，但該手術(shù)健保僅給付材料費、技術(shù)費，依此再來推斷張先生的狀況，顯然也不是外科手術(shù)。

在保險公司理賠了兩萬多元，張先生向法院起訴，要求保險公司理賠其余保險金一萬多元。

鑒于案情專業(yè)性強，審理案件的法官也多方請教，又查教育部門的辭典。辭典解釋所謂外科手術(shù)是指專業(yè)醫(yī)生利用各種器械，治療病人各種畸形或外傷的手術(shù)。

法官總結(jié)認為：肝腫瘤電燒手術(shù)系由醫(yī)師以超音波引導(dǎo)探針插入腫瘤內(nèi)部后，以電流燒死癌細胞之治療方式，與外科切除術(shù)并無不同，其區(qū)別在于是以切除或燒灼方式治療腫瘤；兩者均為對身體做侵入性之治療。

最后法官判決保險公司敗訴。法官并指出，保險合同未定義外科手術(shù)是導(dǎo)致糾紛產(chǎn)生的原因，經(jīng)向大學(xué)學(xué)術(shù)機構(gòu)查詢手術(shù)定義，認為肝腫瘤電燒手術(shù)屬廣義之手術(shù)。法官進而認為：患者請領(lǐng)保險金時雖曾簽定同意書，承認該手術(shù)并不合手術(shù)給付約定，先前是公司從寬認定給的慰問金，并放棄再行電頻燒灼術(shù)的請求權(quán)；但此同意書對患者不公平，在法律上應(yīng)屬無效。該手術(shù)屬承保范圍，保險公司要再理賠未給付的保險金一萬多元。

作者指出，根據(jù)理論，重大疾病保險是一種重大疾病，但條款的設(shè)計已成為既要求被保險人遭受重大疾病，又要求被保險人按照規(guī)定的方法進行檢查和操作，對特定條件的限制。問題是，隨著醫(yī)學(xué)的進步，無論是檢驗方法，還是手術(shù)方法都在改進，可是重大疾病保險的條款、規(guī)定卻不與時俱進，還是一以貫之。看來，重大疾病保險條款需要清理，保險公司需要傾聽專業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)生的意見，不然引發(fā)爭議時，法院和法官不會僅聽從保險公司的一面之詞，而會認為專業(yè)的醫(yī)院和醫(yī)師的意見更具權(quán)威和公信力而予采信。