家住上海的夏女士最近拿著自己的一份《理賠通知書》和相關(guān)理賠材料來到了本刊編輯部,因為她對其中的理賠金數(shù)額產(chǎn)生了很大的疑問,希望記者能幫忙算一算。
我這次住院花費了這么多錢,當(dāng)初選擇的住院保險金給付比例也是100%,為何A保險公司只賠給我400多元錢?是不是他們算錯了?
記者仔細(xì)查閱了夏女士的住院醫(yī)藥費發(fā)票、住院病人費用明細(xì)清單、理賠給付記錄等,才發(fā)現(xiàn),原來夏女士這次感覺吃虧,錯并不在保險公司計算錯誤,最主要的還是她自己多投保了一份住院醫(yī)療費用補(bǔ)償保險。
夏女士曾于2006年7月和2006年9月初分別在A保險公司和B保險公司投保了一份住院醫(yī)療費用補(bǔ)償型保險,有效期均為一年。
今年5月9日,夏女士因為急性肝炎住進(jìn)了醫(yī)院,一直到6月6日才出院,期間共花費了38000多元醫(yī)藥費用,其中自費25252元,個人自負(fù)(現(xiàn)金支付)2372.63元,個人賬戶支付920.67元,統(tǒng)籌支付9924.09元,附加支付0元(這些項目明細(xì)我們通常可以在發(fā)票的下半部分找到)。
出院后,夏女士首先去了B保險公司申請理賠,共獲得2837.29元保險金補(bǔ)償。隨后,夏女士又將原始發(fā)票等憑證交給了A保險公司申請理賠。A保險公司給出了456.01元的理賠結(jié)果。但這樣一個數(shù)據(jù),讓夏女士有些失望。畢竟,在這次住院過程中,家里已經(jīng)付出了不少的花費,本以為有了醫(yī)療險可以獲得部分補(bǔ)償,但這樣一個比例的理賠結(jié)果,讓她覺得有些不好過。
兩處投保導(dǎo)致理賠重疊原來,夏女士從A和B兩家公司購買的這兩款住院醫(yī)療費用保險,剛好都是補(bǔ)償(報銷)型的,且兩份保險的保險責(zé)任中都明確規(guī)定以醫(yī)保承保范圍的費用為補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn),也就是說在這兩款產(chǎn)品中,社保范圍內(nèi)無法報銷的費用保險公司也不再進(jìn)行補(bǔ)償。體現(xiàn)在夏女士的案例中,就是發(fā)票中表明自費的25252元在理賠中將被剔除。而且,由于費用補(bǔ)償(報銷)型的醫(yī)療保險,在理賠實務(wù)中遵循損失補(bǔ)償和不可重復(fù)報銷原則,因此產(chǎn)生了幾個特別關(guān)鍵的理賠點。
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