縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府不提供財(cái)政支持，醫(yī)護(hù)技術(shù)人員難以吸引，或者沒(méi)有發(fā)展平臺(tái)。就像現(xiàn)在的某些地方，人們會(huì)失敗。大型醫(yī)院的擴(kuò)張沒(méi)有干預(yù)，市場(chǎng)也沒(méi)有能力解決普遍進(jìn)入的奇怪現(xiàn)象。沒(méi)有有效約束機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)支付是正確的。無(wú)論如何調(diào)整報(bào)銷(xiāo)率，都無(wú)法達(dá)到分級(jí)、分期、雙向雙向轉(zhuǎn)診的目的。

　　第一次訪問(wèn)社區(qū)不再是一個(gè)口號(hào)，而是一個(gè)行動(dòng)。衛(wèi)生改革五年來(lái)，最重要的問(wèn)題之一還沒(méi)有得到解決。這就是醫(yī)療越來(lái)越集中在大城市和醫(yī)院。全省的醫(yī)生都很擅長(zhǎng)把全國(guó)醫(yī)療轉(zhuǎn)載到大醫(yī)院看病。假如，未來(lái)五年全縣看病到縣醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)，這無(wú)疑是醫(yī)改的最重要突破！造成這種盲目看病的原因是錯(cuò)綜復(fù)雜的，如果，盲目地指責(zé)病人不會(huì)看病這是教條主義；假如僅僅通過(guò)醫(yī)保的支付比率來(lái)限制，而不努力提高基層醫(yī)院的服務(wù)能力，這是形式主義。

　　廣州市將進(jìn)一步擴(kuò)大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)率的差距，指導(dǎo)首次基層會(huì)診。我不知道如何制定計(jì)劃，但其目的無(wú)疑是通過(guò)支付手段干預(yù)盲人醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)分級(jí)分段醫(yī)療。我記得某省領(lǐng)導(dǎo)了解到某個(gè)地區(qū)一卡走遍天下造成病人逆向流動(dòng)時(shí)感嘆不要再提這個(gè)口號(hào)了！

　　通過(guò)支付制度來(lái)限制病人流向無(wú)疑是一個(gè)重要的手段，但我們要注意醫(yī)療體制的整體性和可連續(xù)性。

　　我們要注意幾個(gè)問(wèn)題

　　一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。這種服務(wù)能力決定于醫(yī)生的水平和可提供技術(shù)。報(bào)銷(xiāo)比率限制的這種干預(yù)不管來(lái)自是政府的行政干預(yù)，還是來(lái)自保險(xiǎn)公司的干預(yù)，前提是該在哪一級(jí)看的病，哪一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有能力服務(wù)之！否則投保人不滿，甚至棄保。如果，保險(xiǎn)可以提供很好的服務(wù)，保證可以解決問(wèn)題，哪怕保費(fèi)貴一點(diǎn)，投保者的利益可以保證，他們就愿意繼續(xù)。

　　二是監(jiān)管部門(mén)的監(jiān)管水平。監(jiān)管的作用非常大和重要，可以說(shuō)就是醫(yī)改的重心。假如首診醫(yī)院可以解決的沒(méi)有得到解決，是客觀上沒(méi)有服務(wù)能力呢還是醫(yī)院主觀上的不愿意？是因?yàn)榛舅幬镏贫鹊日叩南拗坪歪t(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入的限制呢，還是病人主觀上盲目迷信大醫(yī)院？目前，有一些報(bào)銷(xiāo)政策存在不少的缺陷，譬如只有住院才可以有服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)或藥品的報(bào)銷(xiāo)問(wèn)題等。

　　三是獲得醫(yī)療技術(shù)的程度?，F(xiàn)在我們注意到公立醫(yī)院和私立醫(yī)院之間的技術(shù)準(zhǔn)入歧視。事實(shí)上，最大的障礙是二級(jí)醫(yī)院、一流醫(yī)院甚至家庭病房中能夠解決的一些應(yīng)用受到醫(yī)院水平的人為限制。譬如腎透析，糖尿病的護(hù)理，中風(fēng)的康復(fù)，甚至一些腫瘤病的治療和手術(shù)的開(kāi)展。