保險(xiǎn)公司不能太拘泥于條款文字的本身，而要跳出一定的框框，運(yùn)用保險(xiǎn)和法律的基本原理，加強(qiáng)與客戶、法院或仲裁機(jī)構(gòu)的溝通。

　　在一些保險(xiǎn)糾紛中，由于保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人、受益人對(duì)于重大疾病保險(xiǎn)合同中的身故責(zé)任和重大疾病責(zé)任的理解存在分歧，導(dǎo)致了健康保險(xiǎn)訴訟案件數(shù)量有所增加。下面所述的健康保險(xiǎn)案例，對(duì)于如何處理今后可能遇到的類似案件而言，具有一定的借鑒意義。

　　訴訟的緣由。

　　2000年7月26日，王某為自己投保重大疾病保險(xiǎn)6份，重大疾病保障為3萬元，身故或全殘保障為6000元。2003年4月22日，被保險(xiǎn)人王某突然患上腦出血，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院搶救無效于次日身故。

　　保險(xiǎn)受益人董某遂向保險(xiǎn)公司提出3萬元重大疾病保險(xiǎn)金的索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司理賠部門經(jīng)認(rèn)真審核后認(rèn)為，被保險(xiǎn)人所患腦出血不符合條款中對(duì)腦中風(fēng)的解釋，只有腦出血致永久性神經(jīng)機(jī)能障礙者才構(gòu)成腦中風(fēng)，所以，只能擬按疾病身故責(zé)任處理，給付受益人董某保險(xiǎn)金6000元。

　　董某認(rèn)為保險(xiǎn)公司如此給付不當(dāng)，遂向當(dāng)?shù)胤ㄔ禾崞鹪V訟，要求法院判令保險(xiǎn)人按合同約定給付重大疾病保險(xiǎn)金3萬元。

　　法院的判決

　　經(jīng)庭審，法院認(rèn)為：對(duì)腦中風(fēng)的解釋，如果僅從文意理解，可以作出腦出血即腦中風(fēng)的解釋。但對(duì)于這一重大疾病，除了適用文意解釋原則外，還應(yīng)適用意圖解釋原則和整體解釋原則，腦中風(fēng)合理的解釋為：腦血管的突發(fā)病變是事故的原因，腦血管出血、腦血栓形成、腦栓塞、腦梗塞是事故的過程，永久性神經(jīng)機(jī)能障礙是事故的結(jié)果，事故發(fā)生6個(gè)月后仍殘留條款約定的特種障礙是事故的后果。只有事故的本身即延續(xù)的后果同時(shí)符合腦中風(fēng)的給付標(biāo)準(zhǔn)，才能構(gòu)成保險(xiǎn)責(zé)任。

　　本案中被保險(xiǎn)人患腦出血后即死亡，而沒有出現(xiàn)永久性神經(jīng)機(jī)能障礙，故只符合條款中身故的保險(xiǎn)責(zé)任。因此，法院采納了保險(xiǎn)公司的訴訟意見，判決保險(xiǎn)公司支付原告保險(xiǎn)金6000元，駁回原告其它的訴訟請(qǐng)求。

　　本案的啟示

　　我國(guó)《保險(xiǎn)法》第三十一條規(guī)定，對(duì)于保險(xiǎn)合同的條款，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人有爭(zhēng)議時(shí)，人民法院或者仲裁機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)作有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。保險(xiǎn)人在處理相關(guān)糾紛時(shí)，應(yīng)按照保險(xiǎn)法的規(guī)定執(zhí)行，但在執(zhí)行中也不是所有問題都是簡(jiǎn)單地機(jī)械適用法律條文，對(duì)條款存在的爭(zhēng)議，應(yīng)理解為合理解釋后的爭(zhēng)議，而非片面理解后產(chǎn)生的爭(zhēng)議。

　　從法學(xué)原理來說，對(duì)法律條文的解釋，要結(jié)合多項(xiàng)原則，而不能被簡(jiǎn)單的文意解釋所束縛。

　　從訂立合同的本意看，保險(xiǎn)人將重大疾病的保險(xiǎn)金額定為身故保險(xiǎn)金額的5倍，目的是為了彌補(bǔ)被保險(xiǎn)人治療重大疾病而發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用，且重大疾病保險(xiǎn)金的受益人為被保險(xiǎn)人本人，保險(xiǎn)人不受理其他指定。本案中被保險(xiǎn)人患腦出血后短時(shí)間內(nèi)身故，身故受益人申請(qǐng)領(lǐng)取重大疾病保險(xiǎn)金也是不符合條款規(guī)定的。

　　本案所涉的保險(xiǎn)金額雖然不算很高，但是充分體現(xiàn)了保險(xiǎn)原理的說服力，具有較強(qiáng)的借鑒作用。雖然我國(guó)不實(shí)行判例法，但是其中的一些思想和觀點(diǎn)可供保險(xiǎn)人和法院處理類似訴訟案件時(shí)作為參考。保險(xiǎn)理賠專業(yè)人員在遇到類似的案件時(shí)應(yīng)積極開拓思路，有時(shí)也不要太拘泥于條款文字本身，要跳出一定的框框，善于運(yùn)用保險(xiǎn)和法律的基本原理來加強(qiáng)與客戶、法院或仲裁機(jī)構(gòu)的溝通，遵循公平合理的原則，有理有節(jié)，最終維護(hù)公司的形象與聲譽(yù)。