從去年就開(kāi)始陸續(xù)與第三方機(jī)構(gòu)合作，將部分醫(yī)療管理、核保核賠、風(fēng)險(xiǎn)管理等后臺(tái)工作分包給第三方管理公司。其實(shí)這種與獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)合作的模式在一些西方的發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)很盛行了，發(fā)展也相對(duì)成熟。然而，第三方管理在中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展卻遭遇瓶頸，能夠?qū)崿F(xiàn)盈利目前還是未知數(shù)。

那么究竟是什么原因?qū)е陆】惦U(xiǎn)的第三方管理無(wú)法在我國(guó)順利實(shí)行呢？

首先，第三方管理的直付模式與先付后報(bào)模式相沖突。目前我國(guó)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)基本是采用被保險(xiǎn)人先墊付相關(guān)費(fèi)用，然后持相關(guān)單證到保險(xiǎn)公司報(bào)銷的先付后報(bào)的方式。而第三方管理追求的是直付模式，即對(duì)于在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用，客戶都可以享受醫(yī)療費(fèi)用直付，而不用先行墊付。如果健康險(xiǎn)市場(chǎng)的在直付模式下，保險(xiǎn)公司就難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。因此這是第一個(gè)矛盾所在。

其次，第三方管理的定位與目前健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r相背離。保險(xiǎn)公司將健康險(xiǎn)外包給第三方的初衷是為了節(jié)省下專門設(shè)立的健康險(xiǎn)理賠部門，減少人力物力。可是縱觀現(xiàn)在保險(xiǎn)市場(chǎng)上的第三方管理公司，他們的定位主要在中高端市場(chǎng)，因此各項(xiàng)收費(fèi)較高，而中高端的健康險(xiǎn)發(fā)展并不順暢，占整個(gè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的份額較小，因此很難為第三方管理的發(fā)展奠定良好的基礎(chǔ)。

最后，第三方管理發(fā)展缺乏良好的法律支持。雖然保險(xiǎn)行業(yè)的相關(guān)法規(guī)制度在慢慢健全，但是不免存在漏網(wǎng)之魚(yú)，監(jiān)管當(dāng)局仍沒(méi)有制訂第三方管理的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)、財(cái)務(wù)處理、準(zhǔn)備金提取等規(guī)定，也沒(méi)有把第三方管理業(yè)務(wù)納入規(guī)范管理的渠道和范籌中來(lái)。這使得這種合作模式?jīng)]有法律法規(guī)的依靠和約束，從而導(dǎo)致第三方管理的發(fā)展處處受限。