被保險人鄒小姐，49歲，于2000年的時候參加某保險公司的“重大疾病保險”，保險金額10萬元。2009年8月10日,鄒諒解備忘錄,因?yàn)橹貜?fù)4年肝功能異常,頭痛,1月8天在腫瘤醫(yī)院,發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位符結(jié)合腹部CT提示(肝左葉圓形低密度陰影)對原發(fā)性肝癌的臨床診斷和腦轉(zhuǎn)移,這招生線光子刀治療肝癌,放療9月10日首次住院治療。本鄒某申請物質(zhì)疾病索賠事項。

　　在收到鄒某的一些重大疾病索賠申請后，保險公司提出索賠，醫(yī)生拒絕支付，因?yàn)樗麄儧]有提供病理報告診斷。鄒某接到保險公司《拒付賠償通知書》后，不能接受保險公司拒付賠償?shù)慕Y(jié)論。鄒備忘錄認(rèn)為盡管自己在醫(yī)院沒有去腫瘤組織病理學(xué)檢查,但實(shí)際上醫(yī)生采取了光子刀是針對抗癌治療,患有的疾病是臨床診斷為肝癌和腦轉(zhuǎn)移,應(yīng)符合重大疾病保險公司補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。

　　保險公司則認(rèn)為被保險人所投《重大疾病保險》是與保險公司簽訂的正式合同，無論理賠與否都應(yīng)嚴(yán)格按照保險條款進(jìn)行判斷和解釋。該條款第九條，被保險人申請重大疾病理賠需提供衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的二級以上(含二級)醫(yī)院出具的附有病理顯微鏡檢查報告、血液檢查及其他科學(xué)方法檢驗(yàn)報告的病史資料及疾病診斷報告書。

　　同時該保險條款第十二條指出，所謂重大疾病，是指惡性細(xì)胞不受控制地進(jìn)行性增長和擴(kuò)散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴(kuò)散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。經(jīng)病理學(xué)檢查報告明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。

　　案例分析

　　鑒于鄒某與保險公司二者在重疾險理賠理解上產(chǎn)生的爭議，理賠醫(yī)生走訪了鄒某的臨床經(jīng)治醫(yī)生王主任醫(yī)師。

　　王主任強(qiáng)調(diào)患者鄒某，依據(jù)其肝臟CT檢查及全身癥狀表現(xiàn)，在臨床上可以確診患肝癌，所以行肝癌光子刀治療。至于病人是否一定要行腫瘤組織病理學(xué)檢查，則要具體結(jié)合其身體素質(zhì)狀況如何。

　　如果有手術(shù)適應(yīng)癥可以切除肝細(xì)胞癌，則很容易獲得腫瘤切面，以便病理檢查報告能夠支持臨床診斷。在沒有手術(shù)適應(yīng)癥的情況下，體外組織活檢存在以下風(fēng)險：1.檢測不到腫瘤組織；2.腫瘤組織穿刺后經(jīng)血液傳播轉(zhuǎn)移擴(kuò)散；3.病人體質(zhì)差，穿刺有生命危險。患者鄒某可通過肝臟CT檢查確診患有肝癌，應(yīng)符合保險公司有關(guān)重大疾病相應(yīng)的理賠標(biāo)準(zhǔn)。