很多人認(rèn)為意外保險(xiǎn)就像鮮花一樣燦爛，理賠就像迷宮一樣令人困惑。意外保險(xiǎn)真的很煩人嗎?接下來(lái)，我們將分析一個(gè)工傷保險(xiǎn)理賠案例，具體體會(huì)工傷保險(xiǎn)理賠中應(yīng)注意的事項(xiàng)。

安徽游客李某和他的妻子參加了當(dāng)?shù)芈眯猩缃M織的為期5天的北京之旅。到了北京的第二天，妻子醒得很早，發(fā)現(xiàn)丈夫李沒(méi)有在床上。后來(lái)，她被告知李躺在酒店外面的地板上，無(wú)法醫(yī)治。調(diào)查結(jié)論,對(duì)李某的死亡是警察問(wèn)題:通過(guò)實(shí)地考察,法醫(yī)鑒定,訪問(wèn)群眾等工作,根據(jù)獲得的證據(jù),得出以下結(jié)論,李某高下降導(dǎo)致顱腦受傷死亡,這個(gè)人死了不屬于刑事案件。

保險(xiǎn)公司曾經(jīng)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行查勘。李某與其妻子居住的房間在該酒店的4022房間，距離地面86米，活動(dòng)窗完全開啟后，窗口高1.05米，寬0.5米。家屬料理完喪事后，向保險(xiǎn)公司提出了支付保險(xiǎn)金25萬(wàn)元的索賠申請(qǐng)，保險(xiǎn)公司以出險(xiǎn)原因是李某死于自殺，不屬于保險(xiǎn)責(zé)任范圍為由拒絕賠償保險(xiǎn)金。

這起意外傷害險(xiǎn)理賠案例最終訴諸法律。法院認(rèn)為：保險(xiǎn)公司簽發(fā)的以李某等為被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)單及保險(xiǎn)公司提供的旅游安全意外傷害保險(xiǎn)條款共同組成的保險(xiǎn)合同合法有效，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同的約定享有權(quán)利、承擔(dān)義務(wù)。根據(jù)保險(xiǎn)條款，保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的范圍是，被保險(xiǎn)人因意外傷害而死亡的，保險(xiǎn)公司承擔(dān)給付旅游意外傷害保險(xiǎn)金每人24萬(wàn)元，意外身故喪葬費(fèi)每人1萬(wàn)元的保險(xiǎn)責(zé)任。

因此，本案的焦點(diǎn)就在于被保險(xiǎn)人李某在旅游住宿期間因墜樓身故，是意外傷害事件還是自殺。如果是意外傷害事故所造成的被保險(xiǎn)人死亡，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)給付保險(xiǎn)金。如果李某死于自殺，那么保險(xiǎn)公司不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。

意外傷害險(xiǎn)理賠案例評(píng)析：?jiǎn)栴}在于誰(shuí)該對(duì)李某是否是自殺承擔(dān)證明責(zé)任。證明責(zé)任，簡(jiǎn)而言之，就是當(dāng)事人對(duì)自己的主張?zhí)峁┳C據(jù)并加以說(shuō)明解釋的責(zé)任。如果當(dāng)事人不能提供證據(jù)或者提供的證據(jù)不能支持其主張的，導(dǎo)致要證明的事實(shí)處于真?zhèn)尾幻鳡顟B(tài)的時(shí)候，那么當(dāng)事人就要承擔(dān)不利的訴訟后果。由此可以看出，證明責(zé)任的分配是一個(gè)關(guān)乎勝敗的選擇，準(zhǔn)確分配證明責(zé)任的前提在于準(zhǔn)確的理解法律規(guī)定。

本案涉及保險(xiǎn)法第22條的規(guī)定。保險(xiǎn)法第22條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故發(fā)生后，按照保險(xiǎn)合同請(qǐng)求保險(xiǎn)人賠償或者給付保險(xiǎn)金時(shí)，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人應(yīng)當(dāng)向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。保險(xiǎn)人按照合同的約定，認(rèn)為有關(guān)的證明和資料不完整的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)一次性通知投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人補(bǔ)充提供?！备鶕?jù)該條款，本案原告方面的舉證要求，就是完整的向保險(xiǎn)人提供其所能提供的與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的證明和資料。即能夠證明保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和損失程度，而且提供這些證明和資料的責(zé)任范圍以“所能提供”為限。

現(xiàn)在本案原告向法庭提供了事故性質(zhì)（李某死亡）、原因（高墜致顱腦損傷）、損失程度（25萬(wàn)元）的證明材料。保險(xiǎn)公司如果拒絕承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任，認(rèn)為李某系自殺而死，那么保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)證明責(zé)任。保險(xiǎn)公司雖然推理認(rèn)為李某系自殺有其合理性的一面，但是并不具有讓人信服的程度。保險(xiǎn)公司的推測(cè)相對(duì)于原告的證據(jù)，明顯處于證明弱勢(shì)的地位。事實(shí)上，保險(xiǎn)公司的推測(cè)并不能排除李某夢(mèng)游導(dǎo)致墜樓死亡的可能。而且常理告訴我們，自殺是人類非常反常的故意終止自身性命的行為，一般都是需要有自殺動(dòng)機(jī)的，如果沒(méi)有充分的理由，一般不會(huì)輕易的認(rèn)定為自殺。比如上海浦東審結(jié)的一個(gè)意外死亡的保險(xiǎn)糾紛案，一個(gè)年輕婦女在生產(chǎn)后40天，因?yàn)楫a(chǎn)后抑郁癥自殺，警方在調(diào)查過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦多次流露輕生的意思，因此得出了自殺的結(jié)論。為此保險(xiǎn)公司的拒賠得到了法院的支持。

因此，在這里提醒廣大朋友，在保險(xiǎn)法關(guān)系中，不僅涉及死亡或自殺等旅游意外傷害保險(xiǎn)條款問(wèn)題，還有涉及死亡給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)合同給付人壽保險(xiǎn)中的保險(xiǎn)金。對(duì)于自殺問(wèn)題，保險(xiǎn)法中有專門規(guī)定，非凡情況下保險(xiǎn)公司也會(huì)因此而拒絕承擔(dān)支付保險(xiǎn)金的責(zé)任。但是像這種情況分析,如果保險(xiǎn)公司拒絕支付保險(xiǎn)金被保險(xiǎn)人自殺,所以保險(xiǎn)公司應(yīng)該自殺的事實(shí)被保險(xiǎn)人提交可靠的證據(jù)進(jìn)行證明,在沒(méi)有確切證據(jù)的情況下證明,一般不會(huì)輕易識(shí)別自殺的事實(shí)。

基于這樣的法理和分析，李某的家屬作為原告，要求保險(xiǎn)公司賠償25萬(wàn)元的意外傷害和喪葬費(fèi)用，最后得到法院的支持，即保險(xiǎn)公司向李某的家屬承擔(dān)25萬(wàn)元的保險(xiǎn)責(zé)任。