以案說險-“刨根問底” 維護醫(yī)保基金安全
案情簡介：
某財險公司接到A客戶報案，稱其在農(nóng)村為自己家里建造房屋時，不慎從高處墜落摔傷，已在當?shù)乜h醫(yī)院治療，需要保險公司承保經(jīng)辦的城鄉(xiāng)居民意外傷害保險予以理賠。保險公司當?shù)乩碣r人員在初步核實出險情況后，未發(fā)現(xiàn)異常，遂按正常案件予以了理賠支付。
案情分析：
次月，保險公司稽核人員在抽查案件過程中，與當?shù)乩碣r員溝通時敏銳察覺此案存在一些疑點，遂“刨根問底”再次進行多方調(diào)查，發(fā)現(xiàn)A客戶為當?shù)剞r(nóng)村一建筑包工頭，是在為其他村民承建房屋時不慎從高處墜落出險受傷。該案件實際屬雇主責任，并非醫(yī)保城鄉(xiāng)居民意外的保障賠付范圍。
保險公司通知A客戶調(diào)查結(jié)果并告知其騙保的嚴重后果。A客戶最終承認：該事故發(fā)生后，他在醫(yī)院治療期間，聽說此類情況不屬于醫(yī)保報銷范圍，遂做出了編造為自家建房的出險經(jīng)過。在保險公司工作人員反復強調(diào)騙取醫(yī)療保險基金的嚴重法律后果后，A客戶最后將已報銷的醫(yī)療給與退回給了醫(yī)?；?。
城鄉(xiāng)居民意外傷害保險是政府相關(guān)部門對廣大城鄉(xiāng)居民的一項重要的醫(yī)療保障，是社保醫(yī)?；鸬闹匾M成部分，事關(guān)廣大城鄉(xiāng)居民的切實利益及政府對民生的管控水平，其承擔著對每個參保人無責任方意外傷害住院所支出的醫(yī)療費用進行補償。所以任何應(yīng)該由其他責任方承擔的都不能由此支出。
保險公司在熱情扎實地服務(wù)廣大城鄉(xiāng)居民的同時，充分利用自身的管理優(yōu)勢及專業(yè)技能，本著高效嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度認真對每一個案件，以“刨根問底”的精神去核實每一個疑點，主動協(xié)助政府相關(guān)部門維護醫(yī)?；鸬陌踩】怠⒖煽扛咝У剡\行，為當?shù)氐膰嬅裆`行著保險公司的風險保障器、社會穩(wěn)定器的積極作用！
消費提示：
此案醫(yī)保基金的追回很好地體現(xiàn)了保險公司專業(yè)的調(diào)查減損能力能給醫(yī)保部門此項工作長期短板有效的借力，更對當?shù)仄渌麉⒈Ｈ似鸬搅私逃痉蹲饔谩Ｌ嵝旬數(shù)仄渌麉⒈Ｈ?，若事故發(fā)生存在第三方責任賠償?shù)?，不得采取欺瞞謊報事故證據(jù)等形式來騙取醫(yī)保基金，否則將承擔相應(yīng)的法律后果。
近日，習近平在中共中央政治局第二十八次集體學習時強調(diào)，完善覆蓋全民的社會保障體系，促進社會保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)發(fā)展。并明確提出以零容忍態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保、套?；蚺灿秘澱几黝惿鐣Ｕ腺Y金的違法行為，守護好人民群眾的每一分“養(yǎng)老錢”、“保命錢”和每一筆“救助款”、“慈善款”。
