醫(yī)療保險(xiǎn)索賠糾紛主要是由于三種情況造成的：一是在保險(xiǎn)等待期內(nèi)消費(fèi)者發(fā)生醫(yī)療事故，由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用不在醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍之內(nèi);二是醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的醫(yī)療事故。另一個(gè)是消費(fèi)者在購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)沒有如實(shí)告知他們，隱瞞了以前的病史;第三，保險(xiǎn)公司和消費(fèi)者對(duì)索賠額不滿意。

首先，應(yīng)細(xì)讀保險(xiǎn)責(zé)任條款。保險(xiǎn)專家說，消費(fèi)者在購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)一定要弄清楚險(xiǎn)種的責(zé)任范圍，因?yàn)橹挥性诒ｋU(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司才會(huì)履行賠付義務(wù)。例如，保險(xiǎn)公司對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定了合同生效日90天或180天的觀察期，保險(xiǎn)公司不賠付觀察期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)支出。

其次，在簽訂保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)如實(shí)告知身體健康狀況及既往病史。“如果投保人故意隱瞞疾病事實(shí)，保險(xiǎn)事故發(fā)生后，保險(xiǎn)公司可以不承擔(dān)賠付責(zé)任，也不退還保費(fèi)，最后受損失的是被保險(xiǎn)人。

“如實(shí)告知”義務(wù)應(yīng)以法律形式固定在保險(xiǎn)合同上，否則保險(xiǎn)公司可能以隱瞞病情為由拒賠。最后，重視免賠條款。保險(xiǎn)專家說，住院醫(yī)療險(xiǎn)有補(bǔ)償型和津貼型兩種，補(bǔ)償型醫(yī)療險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出進(jìn)行補(bǔ)償，低于實(shí)際的花費(fèi)，每家保險(xiǎn)公司都規(guī)定了一個(gè)免賠額，低于免賠額，被保險(xiǎn)人不能獲得賠償;津貼型醫(yī)療險(xiǎn)則是根據(jù)被保險(xiǎn)人的住院天數(shù)給付保險(xiǎn)金，與醫(yī)療費(fèi)無(wú)關(guān)，理賠時(shí)一般不需要原始發(fā)票，且不受補(bǔ)償原則限制。

理賠最后審核時(shí)，就是指案件經(jīng)辦人根據(jù)相關(guān)證據(jù)認(rèn)定客觀事實(shí)、確定保險(xiǎn)責(zé)任后、精確計(jì)算給付金額，作出理賠結(jié)論的過程。簽批是指理賠案件簽批人對(duì)以上各環(huán)節(jié)工作進(jìn)行復(fù)核，對(duì)核實(shí)無(wú)誤的案件進(jìn)行審批的過程。